ジャヌビア錠®（シタグリプチン）の腎機能別投与設計：DPP-4阻害薬の実践的薬物療法管理

🎯 効能・効果

2型糖尿病

📝 効能・効果に関連する注意

1. 糖尿病の診断が確立した患者に対してのみ適用を考慮すること
   糖尿病以外にも耐糖能異常・尿糖陽性等、糖尿病類似の症状（腎性糖尿、甲状腺機能異常等）を有する疾患があることに留意すること
2. 糖尿病治療の基本である食事療法、運動療法を十分に行ったうえで効果が不十分な場合に限り考慮すること
3. 本剤投与中は、血糖を定期的に検査するとともに、経過を十分に観察し、本剤を3ヵ月投与しても効果が不十分な場合、より適切と考えられる治療への変更を考慮すること

🏥 臨床での位置づけ（2024年ガイドライン）

「糖尿病治療ガイド2024」における2型糖尿病の薬物療法アルゴリズム（第2版）では：

• 病態に応じた薬剤選択の一つとして位置づけ
• インスリン分泌不全が主体の患者に適している
• 低血糖リスクが低く、体重への影響が中立的
• 心血管疾患既往がある患者では、SGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬が優先される

🧬 作用機序

シタグリプチンは、インクレチンを分解する酵素であるジペプチジルペプチダーゼ-4（DPP-4）を選択的に阻害することで血糖降下作用を発揮します。

1. インクレチンとDPP-4の役割

インクレチンは食事摂取に応答して消化管から分泌されるホルモンで、主に以下の2種類があります：

• GLP-1（Glucagon-like peptide-1）：膵β細胞からのインスリン分泌促進、膵α細胞からのグルカゴン分泌抑制
• GIP（Glucose-dependent insulinotropic polypeptide）：膵β細胞からのインスリン分泌促進

これらのインクレチンは、血中でDPP-4により速やかに分解され、半減期は1〜2分と非常に短いです。

2. シタグリプチンの作用

シタグリプチンはDPP-4を阻害することで：

1. 活性型インクレチンの血中濃度を2〜3倍に上昇
2. 血糖依存的にインスリン分泌を促進（血糖値が高い時のみ作用）
3. グルカゴン分泌を抑制し、肝糖新生を減少
4. 胃内容排出を遅延させ、食後血糖上昇を抑制

3. 選択性と持続性

4. 血糖降下作用の特徴

シタグリプチンの重要な特徴は「血糖依存的」な作用です：

• 血糖値が高い時：インスリン分泌促進、グルカゴン分泌抑制
• 血糖値が正常〜低い時：作用が減弱し、低血糖を起こしにくい

💊 用法・用量

通常用量（腎機能正常〜軽度低下）

通常、成人にはシタグリプチンとして50mgを1日1回経口投与する。なお、効果不十分な場合には、経過を十分に観察しながら100mg 1日1回まで増量することができる。

腎機能障害患者での用量調整

用法・用量に関連する注意

1. 腎機能評価
   腎機能障害のある患者では本剤の排泄が遅延し血中濃度が上昇するため、eGFRまたはCcrに基づいて用量調整を行うこと
2. 透析患者での投与タイミング
   血液透析との時間関係は問わない（透析で除去されない）
3. 肝機能障害患者
   用量調整の必要なし（主に腎排泄のため）

服用方法

• 食事の有無にかかわらず投与できる
• 服用時刻は一定にすることが望ましい
• 飲み忘れた場合は、気づいた時点で1回分を服用（ただし、次の服用時刻が近い場合は服用せず、次回より正しく服用）

🚫 禁忌

1. 本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者
2. 重症ケトーシス、糖尿病性昏睡又は前昏睡、1型糖尿病の患者
   ［輸液、インスリンによる速やかな高血糖の是正が必須となる］
3. 重症感染症、手術前後、重篤な外傷のある患者
   ［インスリン注射による血糖管理が望まれるので本剤の投与は適さない］

⚠️ 原則禁忌から慎重投与への変更（2024年情報）

従来の添付文書では一部の患者が原則禁忌とされていましたが、最新のガイドラインでは慎重投与として扱われるケースが増えています。ただし、上記の禁忌事項は厳守する必要があります。

⚠️ 慎重投与

1. 中等度以上の腎機能障害のある患者又は透析中の末期腎不全患者
   ［本剤の排泄が遅延し血中濃度が上昇するおそれがある］
2. スルホニルウレア剤又はインスリン製剤を投与中の患者
   ［併用により低血糖のリスクが増加するおそれがある］
3. 脳下垂体機能不全又は副腎機能不全
   ［低血糖を起こすおそれがある］
4. 栄養不良状態、飢餓状態、不規則な食事摂取、食事摂取量の不足又は衰弱状態
   ［低血糖を起こすおそれがある］
5. 激しい筋肉運動
   ［低血糖を起こすおそれがある］
6. 過度のアルコール摂取者
   ［低血糖を起こすおそれがある］
7. 高齢者
8. 腹部手術の既往又は腸閉塞の既往のある患者
   ［腸閉塞を起こすおそれがある］

📝 重要な基本的注意

1. 急性膵炎のリスク
   急性膵炎があらわれることがあるので、持続的な激しい腹痛、嘔吐等の初期症状があらわれた場合には、速やかに医師の診察を受けるよう患者に指導すること
2. 低血糖症状への対処
   低血糖症状を起こすことがあるので、高所作業、自動車の運転等に従事している患者に投与するときには注意すること
3. 定期的な検査の実施
   
   • 血糖値、HbA1cの測定
   • 腎機能検査（血清クレアチニン、eGFR）
   • 肝機能検査

⚠️ 2024年の安全性情報アップデート

⚠️ 重大な副作用

1. アナフィラキシー反応（頻度不明）
   蕁麻疹、顔面腫脹、口唇腫脹、咽頭浮腫、呼吸困難等
2. 皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson症候群）、剥脱性皮膚炎（頻度不明）
3. 低血糖（0.1〜5％未満）
   特にスルホニルウレア剤又はインスリン製剤との併用で発現しやすい
   症状：脱力感、高度の空腹感、発汗、動悸、振戦、頭痛、知覚異常、不安、興奮、神経過敏、集中力低下、精神障害、意識障害、痙攣等
4. 急性膵炎（頻度不明）
   持続的な激しい腹痛、嘔吐等
5. 間質性肺炎（頻度不明）
   発熱、咳嗽、呼吸困難、肺音の異常（捻髪音）等
6. 腸閉塞（頻度不明）
   高度の便秘、腹部膨満、持続する腹痛、嘔吐等
7. 横紋筋融解症（頻度不明）
   筋肉痛、脱力感、CK上昇、血中及び尿中ミオグロビン上昇
8. 血小板減少（頻度不明）
9. 類天疱瘡（頻度不明）
   水疱、びらん等

📊 その他の副作用

⚠️ 市販後の重要な安全性情報（2024年）

2024年の「インクレチン関連薬の安全な使用に関するRecommendation 第2版」では、以下の点が強調されています：

• 急性膵炎の早期発見のため、患者への十分な説明と症状の観察
• 腸閉塞のリスクがある患者（腹部手術歴等）での慎重な投与
• 皮膚症状（類天疱瘡等）の早期発見と適切な対応